То як же бути із загальнообов’язковим медичним страхуванням?

Дедалі інтенсивніше в суспільстві набирає силу дискусія з приводу запровадження в Україні загальнообов’язкового державного  соціального медичного страхування. Протягом останнього десятиріччя було підготовлено понад десяток альтернативних законопроектів, якими визначаються правові засади здійснення медичного страхування. Проте, на жаль, питання ще і досі залишається відкритим. Основним каменем спотикання є визначення органу, який відповідав би за акумуляцію та розподіл страхових коштів. Тому не дивно, що певна група зацікавлених осіб лобіює залучення до обов’язкового медичного страхування приватних страхових компаній, які будуть виступати "посередником" між страхувальниками, застрахованими особами та закладами охорони здоров’я. Зауважмо, що кількість таких "посередників" може сягати кількох сотень, тобто дієвий контроль за їхньою діяльністю саме щодо здійснення обов’язкового медичного страхування буде відсутній.

В умовах обмеженості в суспільстві фінансових ресурсів, що мають  спрямовуватись у сферу охорони здоров‘я, концепцію запровадження загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування, очевидно, було би доцільно реалізувати на базі вже існуючого Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності шляхом перетворення цього фонду у Фонд соціального медичного страхування України. На останній, у такому разі, окрім функцій матеріального забезпечення у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності, лягло б іще і фінансування медичних послуг населенню. Важко заперечувати, що такий шлях вирішення назрілої проблеми є для України оптимальним.

Цей висновок ґрунтується на низці чинників. По-перше, досягається мета мінімізації адміністративних видатків на запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування внаслідок уникнення дублювання ряду функцій по страхуванню здоров'я, які зараз покладені на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Зокрема, це стосується медичної реабілітації, відновлення здоров'я застрахованих осіб і членів їхніх сімей у санаторно-курортних закладах, оздоровлення дітей та інших заходів профілактичного плану. По-друге, потреба в медичному обслуговуванні та наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності для працюючих осіб у більшості випадків виникає при настанні одного й того ж страхового випадку, пов'язаного із захворюванням. Ці питання регулюються однією Конвенцією Міжнародної Організації Праці про медичну допомогу та допомогу у випадку хвороби № 130 від 4 червня 1969 року, якою передбачається управління виплатами цих видів допомоги однією установою. По-третє, зниження рівня захворюваності та зменшення витрат на виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності, що є одним з пріоритетних завдань Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, у значній мірі залежить від якості медичного обслуговування застрахованих осіб. Покладання цих напрямків роботи на єдину організацію дозволить створити комплексну систему медико-соціального забезпечення громадян України. І по-четверте, відмова від створення п`ятого фонду соціального страхування дозволить удосконалити рівень контролю за експертизою тимчасової непрацездатності, значний досвід якого напрацьовано у Фонді соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Це, у свою чергу, дасть можливість ефективніше використовувати страхові кошти.

 Структуру Фонду соціального медичного страхування доцільно побудувати шляхом доповнення існуючої структури Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності підрозділами, які виконуватимуть функції медичного спрямування. Функціональні управління та відділи (кадрові, бухгалтерія, фінансові, правові, господарчі тощо) мають бути збережені та пристосовані для виконання відповідних додаткових обсягів робіт.

В основу орієнтовних розрахунків чисельності працівників Фонду мають бути покладені статистичні показники щодо кількості населення України, у тому числі за регіонами, розподілом населення України за віковими групами, інфраструктури медичних закладів, даних Міністерства охорони здоров`я щодо еквівалентів медичної допомоги (кількість звернень громадян за медичною допомогою протягом року за віковими групами). Розрахунки чисельності на етапі впровадження мають проводитись методом експертних оцінок.

Чисельність працівників органів Фонду, як і структура самого Фонду, у подальшому може коригуватися в процесі його функціонування, із урахуванням фактичних даних по показниках, що будуть використовуватися при плануванні бюджету Фонду в частині фінансування медичних послуг.

Однак, аналіз законопроектів та проведені розрахунки розміру страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування свідчать про такі ризики та проблемні питання при його запровадженні:

− порядок сплати страхових внесків на соціальне медичне страхування фондами соціального страхування за осіб, яких вони обслуговують, порушує норми Конституції України щодо безоплатності медичної допомоги, оскільки наймані працівники опосередковано через інші фонди соціального страхування будуть формувати бюджет Фонду соціального медичного страхування;

− сплата страхових внесків на соціальне медичне страхування фондами соціального страхування за осіб, яких вони обслуговують, призведе до необхідності збільшення розмірів страхових внесків до цих фондів (за розрахунками, на 3,83%), що відіб'ється на розмірі страхових внесків, які зараз сплачуються роботодавцями та найманими працівниками. Водночас світова практика не має прикладів проведення взаєморозрахунків між фондами;

− збільшення нарахувань на фонд оплати праці для роботодавців може призвести до поширення використання ними тіньових схем виплати заробітної плати та гальмування її зростання;

− збільшення нарахувань на фонд оплати праці для роботодавців із врахуванням збільшення платежів до всіх фондів соціального страхування (у разі покладення на фонди обов`язку сплати страхових внесків на соціальне медичне страхування), які, за наявними розрахунками, зростуть на 7,18%, може призвести до затримки впровадження загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування через неприйняття закону щодо страхових тарифів на соціальне медичне страхування.

Таким чином, обіцянки Уряду та окремих народних депутатів України щодо впровадження соціального медичного страхування без збільшення страхового тарифу для роботодавців не будуть виконані.

На основі аналізу зарубіжного досвіду та  експертних висновків Головного науково-експертного управління апарату Верховної Ради України, Науково-дослідним інститутом праці та зайнятості населення Міністерства праці та соціальної політики України і Національної Академії наук України (далі – Інститут) підготовлена низка пропозицій щодо удосконалення законопроектів.

           Законопроект № 1040 передбачає запровадження загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування з 01.01.2010 року. Цей термін є більш вдалим, ніж передбачений у законопроектах № 1040-1 та № 1040-2 (2009 рік). У разі прийняття рішення щодо запровадження загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування з 2010 року з`являється час для відпрацювання необхідної нормативно-правової бази, без якої застосування положень закону буде неможливо, та розроблення необхідного програмного та інформаційного забезпечення.

Окрім цього, Уряд має наміри запровадити з 2009 року єдиний соціальний внесок, що потребує значної перебудови роботи Фонду соціального страхування з тимчасової непрацездатності. Збіг двох реформ у часі призведе до непередбачуваних негативних наслідків для застрахованих осіб.

Необхідною передумовою запровадження загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування має бути реалізація у повному обсязі Національного плану розвитку системи охорони здоров’я на період до 2010 року;

Страхові тарифи на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування необхідно обчислювати за допомогою математичної моделі із врахуванням усіх чинників, які будуть впливати на функціонування соціального медичного страхування. При цьому слід врахувати структуру, обсяги доходів і витрат бюджету Фонду, визначити додаткові функції, які повинен буде виконувати Фонд. Планування витрат на медичні послуги мають здійснюватися на основі медичних стандартів, які складаються з необхідного обсягу діагностичних досліджень, лікувальних процедур, лікарських засобів, вимог до результатів лікування та попиту населення на конкретні види медичних послуг. Але зазначена схема може бути запроваджена після фактичного затвердження всіх стандартів лікування та накопичення інформації щодо структури страхових випадків за видами захворювань. Відсутність в даний час в Україні затверджених стандартів (протоколів) лікування захворювань викликає труднощі у формуванні вартості медичних послуг та, відповідно, у визначенні страхового тарифу. Тому на першому етапі запровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування витрати на медичні послуги, як вимушений крок, слід визначати на основі інформації Держкомстату та Міністерства охорони здоров`я про витрати медичних закладів в розрахунку на одного пацієнта з урахуванням індексації заробітної плати медичних працівників та цін на медикаменти.

Запровадження соціального медичного страхування також потребує чіткого визначення правових засад  розмежування між страховими та бюджетними джерелами фінансування охорони здоров‘я та визначення зобов‘язань держави щодо забезпечення прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги, що має також відображатися у Бюджетному кодексі України.

Зокрема, заклади охорони здоров`я отримуватимуть кошти від держави на реалізацію програм, пов'язаних із наданням психіатричної, наркологічної медичної допомоги, діагностикою та лікуванням інфекційних хвороб (в тому числі тих, що передаються статевим шляхом та ВІЛ/СНІДу); протитуберкульозної допомоги, що фінансуються у порядку, який встановлений статтею 15 Закону України „Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз”; із проведенням судово-медичної, судово-психіатричної, медико-соціальної та патологоанатомічної експертизи; із наданням швидкої, невідкладної, виїзної екстреної консультативної медичної допомоги та екстреної медичної допомоги в разі аварій і катастроф; ендопротезів, радіоізотопних діагностичних та терапевтичних препаратів, інсуліну, онкологічних та інших фармацевтичних препаратів за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України; донорської крові та виготовлених із неї препаратів; профілактичних щеплень від інфекційних хвороб, та профілактичних щеплень за епідемічними показаннями тощо.

Таке змішане фінансування закладів охорони здоров`я потребуватиме вирішення спільних питань Фонду та управлінь з питань охорони здоров`я в областях, Києві та Севастополі щодо планування надання медичних послуг відповідно до спроможності їх надання в тому чи іншому закладі охорони здоров`я. Зазначені питання мають бути врегульовані в майбутньому Законі.

Слід звернути увагу на коло осіб, які підлягатимуть загальнообов`язковому державному соціальному медичному страхуванню, і чітко їх визначити. Це стосується, зокрема, військових. На думку Інституту, при прийнятті Закону слід врахувати положення частини третьої статті 6 законопроекту № 1040 такого змісту: „Особи офіцерського складу, прапорщики, мічмани, військовослужбовці надстрокової служби та військової служби за контрактом Збройних Сил України, Служби Безпеки України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, особи начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ та Державного департаменту України з питань виконання покарань, а також особи, які проходять строкову службу у Збройних Силах України, Службі Безпеки України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, та органах Міністерства внутрішніх справ України, особи, які навчаються в ад’юнктурі, отримують медичні послуги відповідно до інших законів України”;

Необхідно чітко визначити коло осіб, які мають право бути застрахованими у системі державного соціального медичного страхування на добровільних засадах. До цього кола осіб мають бути включені самозайняті особи, для яких страхові внески доцільно визначити у фіксованому розмірі.

Потребують правового врегулювання питання відомчої медицини. Зокрема, у прикінцевих положеннях законопроектів передбачається, що „відомчі та інші заклади охорони здоров’я, які обслуговують лише окремі категорії населення за професійною, відомчою або іншою, не пов’язаною зі станом здоров’я людини ознакою, фінансуються, як правило, за рахунок підприємств, установ та організацій, які вони обслуговують”. З такими змінами до Основ законодавства України про охорону здоров’я не можна погодитись, оскільки відомчі заклади охорони здоров`я надають повноцінні медичні послуги своїм працівникам, які в майбутньому будуть застрахованими особами в системі загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування.

Отже, відомчі заклади охорони здоров`я також повинні мати статус надавачів медичних послуг, із якими  Фонд має укладати договори про надання медичних послуг.

Статтею 7 Основ законодавства України про охорону здоров’я передбачено надання всім громадянам гарантованого рівня медико-санітарної допомоги в обсязі, що встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Законопроектом № 1040-1 передбачено затвердження Верховною Радою України Базової програми або Переліку медичних послуг. На думку Інституту, таке право слід передати Кабінету Міністрів України (як це передбачено законопроектами №1040,  1040-2), оскільки її затвердження потребує більш оперативного прийняття рішень. У разі несвоєчасного прийняття Базової програми або Переліку медичних послуг загальмується процес укладання договорів з надавачами медичних послуг, що негативно вплине на права застрахованих осіб.

            Гранична вартість медичних послуг має встановлюватися Кабінетом Міністрів України. Неприйнятним є варіант визначення вартості медичних послуг лікарями. Має бути законодавчо встановлено право застрахованої особи на одержання медичних послуг у разі настання визначених законодавством страхових випадків у належному обсязі та якості незалежно від розміру сплачених нею або за неї страхових внесків.

           Необхідно законодавчо визначити порядок взаємовідносин надавачів медичних послуг та застрахованих осіб, які стосуються права пацієнта вільного вибору лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги, а також права пацієнта, коли це виправдано його станом, бути прийнятим у будь-якому державному лікувально-профілактичному закладі за своїм вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідне лікування. Такі права пацієнта визначені в Основах законодавства України про охорону здоров’я.

У багатьох країнах обмежується вибір лікаря пацієнтом або дозволяється змінювати лікаря 1 раз на календарний рік. Доцільно запровадити таку практику й в Україні. Це дозволить уникнути штучного збільшення обсягів медичних послуг.

Після запровадження єдиного державного реєстру застрахованих осіб стане можливим передання закритих лікарняних листків безпосередньо від медичних закладів до органів Фонду державного соціального медичного страхування. Це у свою чергу не тільки спростить механізм виплати допомоги, але й сприятиме створенню комплексної бази даних про стан здоров’я застрахованих осіб (в розрізі регіонів, нозологій тощо).

Для покращення ситуації з використанням коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (який в подальшому пропонується перетворити у Фонд соціального медичного страхування) на оздоровчі заходи вже зараз необхідно зробити низку заходів.

У новій редакції Закону України „Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти” треба врахувати недоліки щодо організації закупівель оздоровчих заходів (соціальних послуг) та виключення їх з тендерних процедур;

Для задоволення потреб застрахованих осіб та членів їхніх сімей у санаторно-курортному лікуванні та дитячому оздоровленні за кошти Фонду має бути розроблена спеціальна процедура закупівель шляхом доповнення статті 47 Закону України № 2240 нормами прямої дії з урахуванням досвіду Фонду та зарубіжних країн, де в цій справі застосовують, у першу чергу, медичні показання.

В умовах запровадження єдиного соціального внеску доцільно формувати заявки на путівки в розрізі санаторно-курортних закладів відповідного профілю. Розподіл путівок та укладання договорів на придбання путівок із санаторно-курортного лікування покласти на відділення Фонду. Заявки на путівки з відповідним медичним висновком мають надходити від застрахованих осіб безпосередньо до органів Фонду. Це звільнить роботодавців від необхідності ведення обліку путівок. Путівки повинні видаватися відповідно до черговості, окрім медичної реабілітації, яка має забезпечуватися позачергово згідно із медичними показаннями. Такий принцип надання послуг використовується розвинутими країнами і дозволяє отримувати путівки застрахованим особам, які потребують ефективного медичного лікування.

Доцільно розробити окреме положення щодо реабілітаційного лікування в санаторно-курортних закладах, яке передбачатиме за діагнозами хвороби визначити порядок відбору хворих та стандарти їх лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів, а також їхні відносини з лікувальними закладами, які здійснюють відбір хворих.

Слід визначити перелік захворювань, реабілітаційне лікування яких після стаціонару здійснюється за рахунок коштів Фонду. Потребує удосконалення механізм участі застрахованих осіб у платежах при санаторно-курортному лікуванні. Персоніфікований облік застрахованих осіб та членів їхніх сімей, які потребують оздоровлення доцільно налагодити після впровадження державного соціального медичного страхування.

Також слід посилити вимоги до атестації санаторно-курортних закладів. Для забезпечення дітей організованими формами відпочинку та оздоровлення необхідно затвердити відповідні державні стандарти та державні соціальні нормативи.

Доцільно у Порядку часткового фінансування дитячо-юнацьких спортивних шкіл за кошти Фонду передбачити норми, що стосуються обмеження кількості штатних працівників ДЮСШ (встановлення штатних нормативів) та умови їх оплати праці, як це передбачено при фінансуванні санаторіїв-профілакторіїв. Визначити частку оплати праці працівників ФСТ, яка фінансується з коштів Фонду.

Вважається за оптимальне стримувати видатки Фонду на фінансування ДЮСШ та  придбання новорічних подарунків, поступово зменшуючи питому вагу цих витрат у загальних видатках Фонду, оскільки ці витрати не відповідають страховим принципам. У подальшому окремі з цих соціальних послуг мають надаватися з інших фінансових джерел.

На думку Інституту, соціальне медичне страхування може бути запроваджене після здійснення перерозподілу сплати страхових внесків на окремі види загальнообов`язкового державного соціального страхування між роботодавцями та найманими працівниками з урахуванням зарубіжного досвіду.

Можливим варіантом запровадження загальнообов`язкового державного соціального медичного страхування на першому етапі може бути страхування лише найманих працівників. Фінансування надання медичної допомоги особам похилого віку та дітям може здійснюватися через спеціальні державні програми.

Покладання на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності функцій матеріального забезпечення, фінансування медичних послуг, а також врахування вищезазначених змін і пропозицій дадуть можливість більш ефективно та своєчасно надавати ці послуги застрахованим особам при запровадженні загальнообов’язкового медичного страхування. Вважаємо, що саме в такому випадку буде досягнуто бажаний позитивний соціально-економічний ефект.

Директор Виконавчої дирекції

Фонду соціального страхування

з тимчасової втрати працездатності                                                                    С. П. Санченко